2022-12-13
自國家衛生健康委印發《三級醫院評審標準（2020版）》后，全國多地已開始使用新版標準開展醫院等級評審工作，醫院也更加注重做好監測數據管理。那么，新版評審標準中的監測數據有多少來源于病歷？做好醫院評審下的病案管理核心策略是什么？CDSreport從公開發布的國家文件、醫院專家線上課程中整理了以下內容：
三級醫院評審監測指標與病歷數據的關聯性
新版三級醫院評審標準是國家在建立較為全面的質控指標體系、明確質控工作重點、信息化的質控工作系統等背景下修訂的，較舊版標準更簡化、量化和客觀，也成為醫院管理工作的新起點。但在評審過程中發現，臨床病歷書寫、病案質量內涵待改善依然是醫院共性的痛點，而醫院病歷作為評審工作的重要數據來源，其質量也將直接影響評審結果。
以山東省的醫院評審細則為例，第二部分“醫療服務能力與質量安全監測數據”分值占比60%，設置了監測指標699個（559個帶★的為賦分評價指標)，其中近50%的指標提取于病案首頁相關數據，近70%提取于病歷相關數據，各章的監測指標個數及來源于首頁/病歷的數量詳見下表（其中“第五章”僅統計了6項國家限制類醫療技術和1項腎移植技術的指標，但對結果影響不大）。
表格來源：醫院專家課件
根據上表數據，第一章“資源配置與運行數據指標”設置了5節33個監測指標，其數據主要來源于衛生資源統計年報及相關報表、醫院填報，不從病歷中提?。m以山東版評審標準進行分析，但也可折射各地的指標數據來源情況）。
截自：山東省實施細則指標手冊
第二章“醫療服務能力與醫院質量安全指標”，設置了3節66個監測指標，其中51個來源于首頁相關，占比77.27%；60個來源于病歷相關，占比90.91%。這一章的指標來源于醫院病歷的比重最大，原因在于設置的指標絕大部分與醫療服務關系密切。其中，第一節反映“醫療服務能力”的DRG-DRGs組數、DRG-CMI等10個指標100%來源于病案首頁，進一步印證了首頁數據質量對實施DRG付費的重要性。
截自：山東省實施細則指標手冊
第三章“重點專業質量控制指標”設置了253個監測指標，由于多數是醫療過程質量指標，與首頁相關的指標僅30個，占比11.86%；而來源于各種病歷文書的指標達163個，占比64.43%。
截自：山東省實施細則指標手冊
第四章“單病種質量控制指標”設置的指標數在各章中最多（255個），為51個病種（術種）的病死率、平均住院日、次均費用、單病種例數、病例上報率指標總和，均屬賦分評價指標，其中近80%來源于病案首頁或病歷。這些指標也可通過病種數據上報全部提取。
截自：山東省實施細則指標手冊
三級醫院評審現場檢查與病歷數據的關聯性
三級醫院評審標準中明確，醫療機構應當根據現場評審專家組的要求，按照數據核查準備指引提供相關資料備查。評審現場對運行病歷進行檢查，評審員提前或現場對特定歸檔病案進行檢查?？梢姴v/病案檢查是現場檢查的重要一環。
山東版評審細則中的現場檢查條款與國家版的一致，均設置了183個條款（山東版對各條款進行了賦分），其中共有86條跟病案相關，占比47%，如下圖展示的第四十二、四十三、八十六條款。由于醫療管理的大部分內容在病歷中均可以體現，評審工作人員通過病歷檢查就可初步了解醫院醫療管理的情況，這也促使“迎評”醫院更加重視病歷數據的質量控制。
截自：山東省實施細則
三級醫院評審病歷管理，7大核心策略
醫院病歷管理的核心策略可簡單總結為以下7大點：
1、完善制度建設是病案管理工作的重要保障。醫院可成立由醫務、臨床科室、醫技科室、信息等部門組成的專項工作小組，完善電子病歷書寫及管理相關工作制度和機制。
2、優化電子病歷信息系統，保障電子病歷使用流暢性，提高門診電子病歷等病歷文書的使用率。
3、醫院可把所有跟病案相關的制度，根據具體要求制定不同學科不同病種的電子病歷結構化模板，提高書寫效率。例如，“危急值制度”在病歷中的要求是：單獨記危急值記錄，這個便可根據要求形成相應的病歷模板。通過病歷模板的應用提高醫師的工作效率，將時間留給患者，也利于醫療、教學、科研的管理和使用。
4、運用信息化工具實時校驗醫生病歷書寫的規范性，加強電子病歷書寫內涵質控，提高書寫規范性，將病歷審核環節前置至事中（點擊了解）。
5、有條件的醫療機構提供語音錄入、圖像提取等新型病歷輸入方式，提升電子病歷使用便捷性。
6、建立本機構電子病歷書寫的監測及評價機制，明確相關質控指標數據采集方法與數據內部驗證程序，定期進行數據分析、反饋。
7、運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目標的因素，不斷持續改進，提高電子病歷使用率與質量。
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