DIP下醫生如何準確編碼 收走這些干貨！

2023-1-6

DIP（按病種分值）付費是基于“大數據運用”的一種新型醫保支付方式，當前正在全國多個省市加速推進，促使醫院把控好病案首頁編碼質量。而具體來說，DIP對ICD編碼質量有哪些要求？如何提高ICD編碼質量？CDSreport結合醫院專家線上課程等整理了以下內容：

DIP利用全量數據還原臨床病種變化的現實，其構建規則是由疾病診斷編碼（ICD-10）的前4位和手術操作編碼(ICD-9-CM-3)進行排列組合構建的。因此，DIP構建過程中存在的問題與病案首頁ICD編碼的填寫相關，如果ICD編碼質量低，DIP的構建也將出現偏差。

ICD-10前4位編碼屬于亞目碼，主要根據疾病的分類軸心（包括病因、部位、臨床表現、病理）進行分類。在實踐中，不同的疾病分類軸心有所差異，例如細菌性痢疾的分類軸心是病因，按照病原體分類；結腸癌的分類軸心是解剖部位，分成盲腸、闌尾、升結腸、結腸等，這些不同的部分構成了不同的樣本，也構成了不同的DIP組。

需要注意的是，如果分類軸心缺失，疾病的特征未特指（NOS），如上圖中的“C18.9 未特指的結腸惡性腫瘤”（未明確部位），這種過粗的主要診斷及編碼會直接影響DIP的構建。所以對于臨床醫生而言，臨床診斷要弄清楚疾病的分類軸心，得到最細的診斷名稱。

這一點在相關文件中也有明確。根據《住院病案首頁數據填寫質量規范》第九條，診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現、病理診斷等要素構成。這里的要素指的就是分類軸心，由此也明確了分類軸心不全的不能作為主要診斷。但在國家DIP目錄上的檢索結果顯示，很多醫院還在用較粗的診斷，如“C16.9未特指的胃惡性腫瘤”DIP有51組，“C18.9 未特指的結腸惡性腫瘤”DIP有21組。

由于多數惡性腫瘤的分類軸心是解剖部位，手術做完了部位也會明確，最終卻構建出這些錯誤的DIP組，歸根到底是原始數據產生了錯誤（如疾病的分類軸心缺失）。所以醫院在進行病案首頁填寫質控時，需要盡力消滅這些NOS。

此外，影響DIP構建的還包括合并編碼，是編碼工作中的最大難點。比如膽囊或膽管結石伴不伴膽囊炎，所產生的亞目不一樣，但臨床在填寫時往往將其拆分，記錄患者有膽囊結石后，又填寫一條膽囊炎作為次要診斷，由此得出不一樣的DIP分組。

目前在醫院編碼工作中，對編碼的主體是醫生或編碼員普遍存在爭議。而對于采取醫生編碼、編碼員審核流程的醫院，如何有效提高臨床醫生的編碼水平是病案管理工作的重要一環。

某三甲醫院在一年中對臨床醫生編碼培訓了將近70場，總結出一些心得。一是根據臨床工作選擇最佳的培訓時間，要求所有的培訓必須有科主任參加；二是結合《住院病案首頁數據填寫質量規范》《病案管理質量控制指標（2021年版）》《醫療保障基金結算清單填寫規范》等文件要求，把所有的案例都揉合到文件中開展培訓；三是讓醫生深切了解編碼的工作重點與填寫錯誤造成的后果。

例如，一位外地患者出院時的主要診斷被記錄為非霍奇金淋巴瘤，攜帶材料回當地報銷時卻被拒付，理由是診斷中的病理形態沒表達，患者因此產生不良情緒。這個案例說明病案首頁記錄錯誤，不僅影響醫保異地結算，也可能引起不必要的糾紛。

另外，在診斷中“扣帽子”也可能影響醫院的考核。如冠心病患者因急性心肌梗死入院，在主要診斷填寫時扣上“冠心病”，這代表是一種慢病，在參與公立醫院績效考核時會被納入“低風險死亡”指標評價范圍。

而培訓時反復強調的知識點，醫生在實踐中未必能記住，對此，“臨床編碼導航系統”能起到很大的幫忙。這個系統是通過制定疾病編碼的思維導圖，幫助醫生在編碼時“迅速導航”，解決編碼過程中不會寫、查詢難、ICD名稱不適合臨床診斷等問題。如下圖中非手術治療的惡性腫瘤，對各種治療方式的診斷和編碼都給予清晰的“導航”，有效提高醫生編碼的規范遵從性。

此外，隨著醫院信息化水平的提升，利用信息技術進行醫生編碼的事中質控也成為醫院管理趨勢。通過在智能質控系統中制定相應的代碼邏輯與質控規則（點擊了解），對編碼缺陷問題給予實時提示與干預，能夠把質控環節前置至過程中，解決醫生編碼知識缺乏、編碼效率低等問題，最終助力DIP的準確構建。