2023-3-15
隨著DRG/DIP支付改革的全面推進，開展DRG/DIP績效評價也成為各地醫改政策中的熱詞。如本月起實施的《廣東省按病種分值付費（DIP）醫療保障經辦管理規程》，明確DIP業務的主要內容包括：強化DIP全流程監測，加強考核評價等。
DRG/DIP績效評價結果不僅與醫保服務質量保證金掛鉤，也與定點醫療機構的年終清算等相關聯。CDSreport根據相關政策文件，梳理了DRG/DIP績效評價的指標體系、管理現狀、結果運用等內容，為深入理解這項工作提供參考。
01
DRG/DIP績效評價對醫院影響深遠
在醫保支付改革進程中，DRG/DIP績效評價與“醫?；鹗褂每冃гu價”是緊密相聯的，通過發揮績效評價的“指揮棒”作用，引導醫療機構協同推進支付方式改革，自覺規范醫療服務行為，提高醫?；鹗褂眯б?。因此，中央及各地都高度重視醫?？冃гu價工作。
2020年3月，中共中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》，提出實施基金運行全過程績效管理，建立醫?；鹂冃гu價體系。2021年11月，國家醫保局在《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》中明確，建立醫?；鹗褂每冃гu價與考核機制，并充分利用考核評價成果建立激勵約束機制，真正發揮醫保支付“牛鼻子”作用。隨后，各省市也紛紛予以跟進，在制訂當地“三年行動計劃”時納入相關要求。
DRG/DIP績效評價結果對定點醫療機構的影響深遠。例如，江蘇省的《定點醫療機構DRG/DIP支付方式改革績效評價辦法》提出，將績效評價結果納入醫?？冃ЬC合評價，與預留的醫保服務質量保證金掛鉤，并將評價結果納入年終清算指標依據。這個規定在多個省市的DIP醫保管理規程中也有體現。
下圖根據《廣東省按病種分值付費（DIP）醫療保障經辦管理規程》繪制的DIP結算流程，清晰展示了醫?？冃гu價在其中扮演的“角色”。此外，江蘇省還明確將DRG/DIP績效評價結果抄送同級衛生健康主管部門，推進評價結果與公立醫院績效考核相掛鉤?？梢?，這項工作不僅影響公立醫院的收入，也將關系到“國考”成績，需要醫院認真做好相關指標的管理。
圖1 醫?？冃гu價與DIP審核結算的關聯性
02
DRG/DIP績效評價體系正在不斷完善
醫?；鹂冃гu價主要通過構建定量和定性相結合的指標體系，進行科學合理、細化量化、可比可測的評價。目前國內外均未建立統一的醫?；鹂冃гu價指標體系，經濟合作與發展組織（OECD）的一項調查顯示，改善醫療服務質量、是否符合國家標準、改善醫療服務生產效率是最常見的3個績效目標。大部分OECD國家將醫?；鹂冃гu價和區域醫療衛生績效評價體系進行有機結合，指導基金在不同區域、不同服務提供者之間進行合理有效的分配。
我國在邁入新型醫保支付方式全面推行的時代后，主要開展基于DRG/DIP的醫?？冃гu價。國家醫保局2021年4月印發的《按病種分值付費（DIP）醫療保障經辦管理規程》提出，從醫療費用、醫療資源使用效率、醫療行為改變、醫療質量水平和參?；颊邼M意度等不同維度進行綜合評價，客觀反映DIP運行效果。
同年12月，安徽省安慶市印發《基本醫療保險DIP績效考核辦法》，考核內容覆蓋上述考核維度，并加入了病案質量（如病例數據校驗通過率）等考核項目，要求23項考核指標的得分除以100，原則上不低于0.8。促使醫院做好病案質量等指標的管理。
截自：《安慶市2021年度基本醫療保險DIP績效考核辦法》
2022年9月，江蘇省醫保局印發《定點醫療機構DRG/DIP支付方式改革績效評價辦法》，基于DRG/DIP支付特點、醫院績效考核實際等，設置了“覆蓋DRG病組數（DIP病種數）、結算清單完整率與準確率、醫?；鸶采w率、負面清單”等22項指標，進一步完善了醫?？冃гu價體系。其中，負面清單指標主要根據評價專家病案抽檢、日?；?、基金監管及信訪統計，給予相應扣分，由此打擊醫保違法違規行為。
截自：《江蘇省定點醫療機構DRG/DIP支付方式改革績效評價辦法》
2022年12月，福建省寧德市印發《區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）工作考核辦法》，明確主要考核內容含7類32項內容，包括DIP工作質量、醫療服務質量（住院）、藥械結算與采購、稽核管理及臨床路徑病建設、CMI值增長率等方面，并給出了各指標的分值與評分標準。其中，醫院的“臨床路徑建設、高血壓和糖尿病規范化管理人群用藥保障”等指標可以成為加分項。醫院考評分數與年度清算綜合系數掛鉤，三級醫院考評結果應在85分（含）以上。
截自：《寧德市2022年度區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）工作考核辦法》
總的來說，目前形成較完善的DRG/DIP績效評價體系的省市并不多，已出臺相關文件的省市，所采用的評價指標也存在一定差異，其中較為一致的是組織建設、醫療服務能力與效率、負面清單監管等項目。但不管各地在考核內容與方式上有多大區別，都將考核結果運用到年度清算上。相信隨著考核實踐的不斷改進，醫?；鹂冃гu價指標的設置、分值及權重等也將進一步完善。
03
部分指標仍有很大的改善空間
對于DRG/DIP績效評價指標的管理，各省市在制訂DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃時，根據國家文件中確立的病種覆蓋率、醫?；鸶采w率等指標目標，分階段推進改革工作。例如，四川省以“三年行動計劃工作臺賬”的形式，明確病種覆蓋率、DRG/DIP付費醫?；鹬С稣急仍?024年要分別達到90%、70%。
四川DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃工作臺賬
根據國家醫保局日前發布的《2022年醫療保障事業發展統計快報》，2022年，206個實現DRG/DIP支付方式改革實際付費的地區中，按DRG/DIP付費的定點醫療機構達到52%，病種覆蓋范圍達到78%，按DRG/DIP付費的醫?；鹬С稣冀y籌地區內醫?；鹱≡褐С霰壤_到77%。幾個指標均超額完成既定目標。
具體到特定地區上，比如DRG和DIP雙實施的天津市，當地18家三級醫院于2021年10月啟動DRG實際付費，根據3個月的運行情況的分析，18家醫院醫保清單上傳病例數合計118678例，上傳率為99.65%；DRG入組率為97.07%；按DRG付費標準結算病例97547例，占入組病例的84.68%。
而率先在國內實施了門診按人頭包干結合（APG）點數法付費改革的浙江金華市，根據“以收定支、收支平衡、略有結余”原則合理編制預算，將門診基金支出年度增長率從19.4%下降至10%。
需要指出的是，在DRG/DIP績效評價指標中，低標入院、分解住院、不合理收費等負面清單指標（醫保飛檢內容）仍有很大改進空間，國家也在持續加大打擊力度。2018年至2022年，國家層面接到各類舉報投訴線索36381件，累計檢查定點醫藥機構318.9萬家次，處理154.3萬家次，追回醫保資金771.3億元，曝光典型案例24.5萬件?？梢?，醫?；鸨O管工作仍將是DRG/DIP推行中的重要任務。
對此，鄭州市于3月1日印發了《按病種分值付費（DIP）監管辦法》，對本市所有納入DIP付費的醫保定點醫療機構進行監管，監管內容包括醫保目錄執行情況、收費規范情況、編碼套高、過度醫療等，并給出了監管規則的內涵說明，使DIP下的醫?；鸨O管內容與路徑更為清晰，有助于增強監管透明度，督促醫療機構醫保結算清單填寫規范，防止組別套編等違規行為，提高醫?；鹗褂眯?。
鄭州市DIP監管規則（部分展示）
參考資料：
1.朱暢,張宜民,袁雪丹等.構建統籌區醫?；鹂冃гu價體系的研究[J].衛生經濟研究,2021,38(08):63-65.DOI:10.14055/j.cnki.33-1056/f.2021.08.015.
2.天津市醫保局.本市DRG實際付費開局平穩改革取得預期成效.
3.國家醫保局.2022年醫療保障事業發展統計快報.
4.中國醫療保險.推進法治醫保建設 維護醫?；鸢踩夺t?；鸨O管藍皮書（2022）》發布.
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