2023-3-17
病案首頁是醫保付費的唯一信息來源，內容填錯會導致病案不能入組或入組錯誤，影響醫保付費。此外，三級公立醫院績效考核國家監測指標中，有7項指標的數據直接從病案首頁提取，占總成績的40%?？梢姴v/病案質控的重要性。
然而在實際操作中，病歷病案書寫涉及多個部門，病歷質控?？咳斯徍?，存在質控覆蓋面少、效率低、質量低、時效性差、認定標準不統一、數據統計過于復雜等問題。因此，信息化手段已逐漸成為病歷病案質控的重要工具，《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》也鼓勵各地開發病案智能校驗工具，提高病案管理質量。
2021年底，成都市第二人民醫院引入了基于AI的惠每病歷/病案質控管理系統，通過信息化技術實現了病歷病案質控全覆蓋。該院質控部副部長邱曉波對CDSreport分享了系統上線的經驗和實施1年后的成效。
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前期充足準備減少臨床“負擔”
基于AI的病歷內涵質控系統確實可以起到實時提醒醫生，輔助修改病歷的作用，但此過程中，醫生書寫病歷的每個動作都被“監控”，難免會增加醫生的工作負擔?？紤]到臨床接受度的問題，在病歷病案質控系統的臨床應用上，成都二院采取了循序漸進的方式。首先在內科和外科分別篩選了呼吸科、腎內科、神經外科和泌尿科進行試點。
邱曉波介紹，在系統上線前質控部組織試點科室進行了相關培訓，培訓圍繞病歷書寫規范的重要性和必要性、住院病歷質量評定標準、病歷書寫規范與質控規則、系統使用方法等方面展開，詳細剖析了病歷質量評定標準與病歷質控規則。
自2021年11月起，成都二院開始在試點科室使用病歷/病案質控系統進行內涵質控，該系統包含運行病歷質控、終末病歷質控、病案首頁質控等功能。
在運行病歷質控環節，臨床醫生書寫入院記錄、首次病程等電子病歷文書時，系統會對病歷內容進行實時校驗，主動提示醫生當前文書存在的質量缺陷。終末病歷質控環節，質控部門的質控員進行病歷審核時，系統支持通過/駁回的確認操作，支持備注駁回原因并在醫生端實時同步提醒，醫生可進行申訴并將申訴理由反饋至對應的質控員。病案首頁質控環節則包含書寫及時性、完整性等形式質控，并對病案首頁主診斷選擇、手術操作與診斷不符、編碼等內涵問題進行智能校驗。
為確保試點科室順利應用質控系統，邱曉波所在的質控部與臨床科室建立微信群，方便臨床工作人員及時反饋問題，并盡快解決。系統上線后不久，邱曉波就感受到了明顯的變化，“以前，病歷中的既往史、過敏史、入院記錄等常常被遺漏或簡化處理，三級醫師查房內容復制粘貼，相似度一致，既往史中有描述不規范，漏診斷等問題，質控系統上線后這些問題有了非常明顯的改善。病歷及時性問題也得到了明顯改善，這為醫院下一步CA認證，實現無紙化病歷奠定了良好的基礎?！?/p>
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質控效果明顯：甲級病歷占比提升至99%
在試點科室取得成效后，該系統在2021年底在該院全面推廣。除了日常事中質控，病歷病案質控系統也可基于醫生、科室等維度進行數據分析，質控部可根據數據分析結果，定期每月對臨床科室進行反饋，督促科室整改，形成閉環管理。邱曉波介紹，針對一些科室的個性化問題，質控部會與臨床科室共同協商，設置個性化的質控規則，從而提高病案質量，改善臨床收治病種結構，提升?？漆t療服務能力。
邱曉波告訴CDSreport，該院上線病歷病案質控規則后，月均質控病歷超過了10000份?，F在系統已運行1年左右，病歷等級分布有了明顯變化，其中甲級病歷占比超過了99%，提升率超10%，乙級病歷占比減少50%。此外，月病歷平均問題數量降低到了6個以下，月病案首頁平均問題數量減少到1.4個，月問題修正率從初始3.17%提升至55.38%（最高77.34%），月病歷人工質控率從初始13.67%提升至22.86%。
此外，質控系統也在很大程度上解放了人力。邱曉波介紹，以成都二院的在院患者數量來匹配質控醫生，單質量抽查30%的病歷這一環節就需要配幾十名醫生，饒是如此，也難避免查錯，還是會有結果不客觀的影響?！艾F在，僅需6名醫生就可以完成病歷/病案質控監測和抽查等工作?！?/p>
成都二院質控規則的啟用遵循從簡單到復雜、從重要條款到一般條款的規律，總的評價條款按照四川省住院病歷評分規則進行評價。接下來，邱曉波表示將把圍手術期管理等重要環節納入質控管理中來，實現精細化醫療質量管理。
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