2023-4-4
近日，國家衛健委印發《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2023版）》，修訂了29個指標，其中包括7個從病案首頁提取的國家監測指標。這些指標修訂后，考核范圍是否發生變化？數據填報有哪些注意事項？如何提高填報數據質量？CDSreport根據國家公立醫院績效考核專家組的線上培訓，整理了相關“答案”。
01
首頁相關指標的考核變化
國家三級公立醫院績效考核工作已進入第五個年頭，相對應的操作手冊也結合最新政策文件等動態更新。在2023年“國考”操作手冊中，從病案首頁提取的國家監測指標依舊是7項，包括出院患者手術占比、單病種質量控制、低風險組病例死亡率等，綜合反映醫院醫療技術、醫療能力、醫療質量安全管理狀態及?？平ㄔO能力。
配套指標提取的相關標準
國家圍繞這些指標的提取，打造了全國統一的一把“尺子”，這把尺子隨著手術操作分類代碼國家臨床版等新內容的融入而有所變化，變化要點主要如下：
指標4 出院患者手術占比
“出院患者手術占比”考核年度出院患者施行手術治療臺次數占同期出院患者總人次數的比例。醫院在提取手術人數時，患者同一次住院的多次手術均按同1人統計，納入統計的手術類別包括“手術+介入治療”2種（治療性操作、診斷性操作不納入該指標統計）。
截自：2023版三級公立醫院績效考核操作手冊
需要注意的是，在新版操作手冊中，考核手術名稱和編碼的參閱文件修訂為《手術操作分類代碼國家臨床版 3.0（2022 匯總版）》?！?022匯總版”在《手術操作分類代碼國家臨床版 3.0》基礎上，新增代碼81條，修改手術名稱18條，修改手術類別40條。這意味著手術人（次）數的統計范圍也發生改變。
例如，“肱骨骨折閉合復位術”原歸類于手術，現修訂為治療性操作后，將不再統計到手術人次中。通過修改手術類別、新增手術等，“2022匯總版”的手術條目數已增至9895條，占手術操作代碼總數的72.05%。醫院要提升該指標填報數據的完整性，就要按照“2022匯總版”做好相關手術操作的編碼，確保必選項目的錄入。
指標5 出院患者微創手術占比
微創手術指出院患者在日間手術室或住院部手術室內，麻醉狀態下的內科和外科腔鏡手術、血管內和實質臟器的介入治療。新版操作手冊強調，本考核年度中，應用于績效考核的微創手術目錄涉及的所有條目均納入本指標的分母計算。
截自：2023版三級公立醫院績效考核操作手冊
該指標的修訂重點在于：使用《手術操作分類代碼國家臨床版 3.0（2022 匯總版）》調整微創手術目錄，從而影響指標的統計范圍。值得一提的是，微創手術目錄的調整不僅跟隨“國臨版”的步伐，同時也結合績效考核范圍的變化。
例如，2019年微創手術目錄第一版將利用腹腔鏡、胸腔鏡、縱隔鏡、神經內鏡等現代醫療器械及相關設備經非自然腔道入路進行的手術納入考核范圍，2020年目錄第二版將難度較高的血管內和實質臟器的介入治療納入考核。由此可見，這里所說的微創手術目錄并非覆蓋臨床實際，僅用于三級公立醫院績效考核。
指標6 出院患者四級手術比例
去年12月印發的《醫療機構手術分級管理辦法》明確，四級手術是指風險高、過程復雜、難度大、資源消耗多或涉及重大倫理風險的手術。新版操作手冊也相應地修訂了四級手術的定義，同時將相關管理要求補充到該指標中，包括術者的手術技術能力等，促使醫院強化四級手術管理。
截自：2023版三級公立醫院績效考核操作手冊
該指標的統計范圍以四級手術目錄為依據，在新版操作手冊中，四級手術目錄的“打造”參照了去年在全國各地醫院中廣泛征求的意見，所使用的文件也修訂為“2022匯總版”?？偟膩碚f，用于績效考核的四級手術目錄主要有3大納入規則：
1）納入本次績效考核的四級手術為對健康危害大的疾病所實施的高風險、高難度、過程復雜的手術；2）四級手術的界定既要體現差異性，同時兼顧綜合醫院技術難度比較和?？破胶?；3）四級手術分級主要依據核心術式來確定。
四級手術目錄不納入的情況則有以下5種：
1）由于醫療技術的發展，2011年手術分級目錄中的部分四級手術/介入治療在基層醫院已經廣泛開展暫不納入，如部分血管介入治療；2）部分需多個編碼組合才能反映手術技術難度的暫不納入；3）附加編碼條目暫不納入，如全髖關節置換術中，全髖關節置換術（納入）+髖軸面，金屬與聚乙烯（不納入）；4）移植術屬于國家限制性手術，為方便綜合醫院的平衡比較，本次考核暫不納入；5）根據各醫院上傳至HQMS平臺的首頁數據，對各術式手術級別進行大數據分析，各醫院填報的四級手術占比較低的術式暫不納入。
需要注意的是，用于“國考”的四級手術目錄是基于全國三級公立醫院病案首頁的大數據形成的全國統一的“尺子”，并非依據醫院自行制定手術級別進行統計。各省/醫院在對本省/醫院進行考核或管理時，可根據實際情況制定本省/醫院相應的手術級別目錄。
指標8 手術患者并發癥發生率
手術并發癥是指并發于手術或手術后的疾病或情況，本年度僅統計擇期手術后，并發于手術或手術后的疾病或情況的人數，包括手術后出血或血腫、肺部感染、肺栓塞等17種情況。在新版操作手冊中，該指標的變化主要是將相關參閱文件修訂為“2022匯總版”與《三級醫院評審標準（2022版）》，提出手術相關并發癥參閱醫院評審中的最新說明。
截自：2023版三級公立醫院績效考核操作手冊
該指標統計的擇期手術，是指可以選擇適當時機實施的手術，手術時機不至于影響治療效果，允許術前充分準備或觀察，再選擇時機施行手術。計算方法是排除住院病案首頁“入院途徑”字段為“1.急診”入院的手術病例。需要注意的是，入院時未計劃做手術但在住院期間因病情變化行急診手術的患者，不在排除范圍內。
此外，對于某疾病或情況是并發于手術還是手術后的判斷，可參照下圖：
指標9 I類切口手術部位感染率
在新版操作手冊中，該指標的變化較小，主要是將考核手術名稱和編碼的參閱文件修訂為“2022匯總版”，其他內容與上一年度基本一致。
指標10 單病種質量控制
該指標的變化主要有兩點：一是單病種提取需符合《疾病分類代碼國家臨床版 2.0（2022匯總版）》（新增5個編碼，修改名稱2條），及《手術操作分類代碼國家臨床版3.0（2022匯總版）》要求；二是提出根據工作的進展，逐步擴大監測的病種范圍，并開展基于重點病種的?？颇芰υu價，即考核的范圍與深度都將擴展。
目前，該指標的填報范圍仍是急性心肌梗死、心力衰竭等10個單病種，通過“主要診斷”疾病分類代碼、“主要手術”手術操作分類代碼提取單病種數據，進行質量評價。詳細情況可參照下表：
02
醫院數據上傳的注意事項
醫院在上傳數據時，需要關注“國考”首頁數據質量的最低標準，如果未達標，首頁數據提取的7項指標最終將9折扣分。首頁數據質量的最低標準（共性指標）如下：
此外需要注意的是，直接影響某項指標計算結果的數據質量問題已被納入績效考核范圍。如果醫院上傳的數據出現以下問題之一，相關指標將按原分值的90%計分：
03
提高數據質量的7個對策
經過多年數據質控，我國公立醫院病案首頁數據質量明顯提升，但仍有較突出問題。在2021年三級公立醫院績效考核中，共有83家醫院出現首頁數據報送率未達100%、首頁數據上傳達標率<90%等問題，影響“國考”成績。醫院要提高績效考核數據質量，可從以下幾點著手：
1、緊跟國家新的質量要求（適應相關目錄的變化）。國家衛健委將結合“國考”工作要求，根據“國臨版”3.0，調整手術目錄、微創手術目錄、四級手術目錄，并根據臨床實際和醫療技術發展，建立手術目錄動態調整機制。
2、落實數據相關質量要求。2022年，國家明確了績效考核數據質量評價與問題認定處理規則，包括數據質量“五性”原則、數據質量問題“三個”等級、數據質量問題“三級”處理方式。參評醫院要根據文件要求管好數據質量。
3、高度重視病歷內涵質量。隨著“國考”工作的不斷推進，國家對醫院填報的首頁數據的核查范圍也進一步擴大，包括核查病歷和首頁數據之間的一致性、病歷記錄與醫療行為是否一致等。因此，醫院要落實《住院病案首頁數據填寫質量規范》，加大病歷質量抽查力度，提升病歷內涵質量，確保首頁數據真實、客觀。
4、提高主要診斷編碼準確率（重中之重）。2021年起，這項指標作為國家醫療質量安全改進目標、病案管理專業質控工作改進目標持續推進。其中，2021年制定的目標值是達到65%（當年全國有三分之一的省未達標），2022年的目標值是75%，2023年的目標值是80%。醫院應當落實目標核心策略中的相關措施，持續提升目標值。
5、規范填報主要手術操作。臨床與編碼員配合，落實主要手術操作填報原則。例如，多個手術時，主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術（一般是技術難度最大、過程最復雜、風險最高的手術），應填寫在首頁手術操作名稱欄中第一行。
6、統一數據質量與上傳接口標準。① 病案首頁數據的71個必填項：數據不能為空或NULL，如無數據，填寫英文橫線“-”，否則計為缺項；② 首頁數據的18個條件必填項：設置邏輯校驗，滿足相應條件后必填，如無數據，計為缺項。
7、建立數據上傳核查機制。病歷出科前、病案編碼時加強對首頁數據的逐項審核，發現問題及時糾正；數據上傳前采用“信息+人工”相結合的重點數據再次核查機制，做到“心中有數”。
參考資料：
1. 三級公立醫院績效考核首頁相關指標解讀及填報注意事項（2023版指標）.
2. 國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2023版）.
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